Понятие о том, что дефицит витаминов является одной из важных причин ухудшения состояния здоровья детей, занимает прочное место в современной педиатрии и детской нутрициологии (1-4). Вместе с тем, многие аспекты этой проблемы и, в частности, причины возникновения недостаточности витаминов, формы этой недостаточности и различные подходы к ее профилактике, не нашли достаточного отражения в современной отечественной литературе. Это, с нашей точки зрения, особенно касается профилактики дефицита витаминов у детей первых лет жизни. В связи с этим в настоящей статье будут кратко рассмотрены указанные вопросы.

В соответствии с современными представлениями, витамины - это низкомолекулярные органические соединения с высокой биологической активностью, необходимые для нормальной жизнедеятельности, которые, однако, не синтезируются (или синтезируются в недостаточном количестве) в организме и поступают в организм с пищей (4-6). Витамины относятся, следовательно, к числу незаменимых (эссенциальных) факторов питания. Содержание витаминов в пищевых продуктах значительно ниже, чем белков, жиров и углеводов, и не превышает, как правило, 10-100 мг/100 г продукта. Поэтому особенно важен постоянный контроль за достаточным содержанием каждого из витаминов в повседневных пищевых рационах детей и подростков.

Значение витаминов для обеспечения нормальной жизнедеятельности и поддержания здоровья детей чрезвычайно велико. Однако, в отличие от белков, жиров и углеводов, витамины не могут служить для человека источником энергии или пластического ("строительного") материала, используемого для образования (или обновления) органов и тканей, а являются "экзогенными" регуляторами физиологических и биохимических процессов, лежащих в основе реализации большинства жизненно важных функций организма и работы его органов и систем. В частности, витамины необходимы для процессов роста, поддержания нормального кроветворения и половой функции, нормальной деятельности нервной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, желез внутренней секреции, продуцирующих различные гормоны, поддержания зрения и нормальных свойств кожи. Витаминам принадлежит также исключительно важная роль в обеспечении адекватного иммунного ответа; функционирования систем метаболизма ксенобиотиков, формировании антиоксидантного потенциала организма и, тем самым, в поддержании устойчивости человека к различным инфекциям, действию ядов, радиоактивного излучения и других неблагоприятных внешних факторов (5-7).

В основе высокой биологической активности витаминов лежит их участие в построении ферментных систем в качестве так называемых коферментов, т.е. низкомолекулярных небелковых веществ, которые образуют комплекс с белковой частью ферментов и непосредственно осуществляют химические реакции, катализируемые данным ферментом; при этом белковый компонент ферментов отвечает за высокую специфичность их действия; другая ключевая функция витаминов заключается в их участии в построении и функционировании мембран клеток и клеточных органелл. Первая функция присуща практически всем водорастворимым витаминам, а также жирорастворимому витамину К, а вторая - всем жирорастворимым витаминам (6,7).

Недостаточное поступление витаминов с пищей или нарушение их усвоения на уровне желудочно-кишечного тракта приводит к возникновению витаминной недостаточности разной степени.

Под витаминной недостаточностью понимают патологическое состояние, обусловленное сниженной обеспеченностью организма детей тем или иным витамином или нарушением его функционирования в организме. Возникновение этих состояний обусловлено необходимостью витаминов для нормального хода многочисленных физиологических и метаболических процессов.

В зависимости от глубины и тяжести витаминной недостаточности выделяют три ее формы: авитаминоз, гиповитаминоз и субнормальную обеспеченность витаминами (обозначаемую также как маргинальная или биохимическая форма витаминной недостаточности) (2,3,8).

Под авитаминозами понимают состояния практически полного истощения витаминных ресурсов организма, сопровождающиеся возникновением симптомокомплекса, характерного и специфичного для дефицита того или иного витамина (например, цинги, пеллагры и др.). Под гиповитаминозами понимают состояния резкого (но не полного) снижения запасов витамина в организме, вызывающего появление ряда, в основном, мало специфических и нерезко выраженных клинических симптомов, нередко общих для различных видов гиповитаминозов (как, например, снижение аппетита и работоспособности, быстрая утомляемость и т.п.), а также некоторых более специфических микросимптомов. Субнормальная обеспеченность витаминами представляет собой доклиническую стадию дефицита витаминов, проявляющуюся, в основном, нарушениями метаболических и физиологических реакций, в которых участвует данный витамин, а также отдельными клиническими микросимптомами. Основные причины возникновения витаминной недостаточности у детей и подростков представлены в таблице 1.

Таблица 1. Причины витаминной недостаточности

I. Алиментарная недостаточность витаминов Нерациональное питание, вызывающее дефицит витаминов в пищевых рационах беременных женщин и кормящих матерей, приводящий к снижению запасов витаминов в организме новорожденного ребенка и уменьшению их уровня в грудном молоке. Нерациональное искусственное вскармливание с преимущественным использованием кефира, коровьего молока и других неадаптированных молочных смесей. Несвоевременное и недостаточное введение продуктов прикорма в питание детей 1 года жизни. Низкое содержание витаминов в суточных рационах питания детей дошкольного и школьного возраста, обусловленное нерациональным построением пищевых рационов и ограниченным потреблением продуктов-витаминоносителей. Потери и разрушение витаминов в процессе технологической переработки продуктов питания, их длительного и неправильного ранения и нерациональной кулинарной обработки. Действие антивитаминных факторов, содержащихся в продуктах. Присутствие в продуктах витаминов в малоусвояемой форме. Разбалансировка химического состава рационов и нарушение оптимальных соотношений между витаминами и другими нутриентами и между отдельными витаминами. Пищевые извращения и религиозные запреты, налагаемые на потребление ряда продуктов у некоторых народностей. Анорексия, в т.ч. anorexia nervosa у девочек-подростков. II. Угнетение роста нормальной кишечной микрофлоры, продуцирующей ряд витаминов Болезни желудочно-кишечного тракта. Нерациональная химиотерапия. III. Нарушения ассимиляции и метаболизма витаминов Нарушения всасывания витаминов в желудочно-кишечном тракте: заболевания желудка; заболевания кишечника; поражение гепато-билиарной системы; конкурентные отношения с абсорбцией других витаминов и нутриентов; врожденные дефекты и (или) незрелость транспортных и ферментных механизмов абсорбции витаминов. Утилизация поступающих с пищей витаминов кишечными паразитами и патогенной кишечной микрофлорой. Нарушение нормального метаболизма витаминов и образования их биологически активных форм: наследственные дефекты; недоношенность; приобретенные заболевания, действие инфекционных агентов. Нарушение образования транспортных форм витаминов: наследственные; вследствие незрелости метаболических процессов (недоношенность и др.); приобретенные. Антивитаминные эффекты лекарственных веществ и других ксенобиотиков. IV. Повышенная потребность в витаминах Периоды особо интенсивного роста детей и подростков. Особые климатические условия. Интенсивная физическая нагрузка. Интенсивная нервно-психическая нагрузка, стрессовые состояния. Инфекционные заболевания и интоксикации. Действие неблагоприятных экологических факторов (радионуклиды, пестициды, тяжелые металлы и др.). Заболевания внутренних органов и желез внутренней секреции. Повышенная экскреция витаминов (заболевания почек и др.).

Классические авитаминозы в настоящее время встречаются крайне редко. Их основными причинами являются глубокие нарушения всасывания нутриентов, и в том числе витаминов, при синдроме малабсорбции (возникающем у детей раннего возраста чаще всего как следствие пищевой аллергии и лактазной недостаточности, а у детей более старшего возраста в результате хронических энтеритов, резекций тонкого кишечника, поражении гепатоболиарной системы и различных наследственных аномалиях (например, D-резистентный рахит у больных с нарушением образования гормонально-активных форм кальциферолов, недостаточность витамина Е при абеталинопротеинемии, фолат-зависимая мегалобластическая анемия, обусловленная врожденными нарушениями всасывания фолатов в тонком кишечнике и др.). Значительно более распространены гиповитаминозы, которые могут возникать у больных детей с синдромом малабсорбции, поражением гепатобилиарной системы, при длительном парентеральном питании, глубоких и длительных нарушениях принципов рационального вскармливания детей первого года жизни и питания детей более старшего возраста, нерациональной химиотерапии, длительных инфекционных заболеваниях и интоксикациях; у недоношенных детей, для которых характерна незрелость процессов всасывания, транспорта, метаболизма витаминов и образования их активных форм. Нередко у детей имеет место сочетание недостаточности нескольких витаминов, обозначаемое как полигиповитаминоз.

Наиболее распространенной формой витаминной недостаточности в настоящее время является, однако, субнормальная обеспеченность витаминами, которая имеет место среди практически здоровых детей различного возраста. Ее основными причинами служат: нерациональное выкармливание детей первого года жизни и нарушения в питании беременных женщин и кормящих матерей, широкое использование в питании детей рафинированных продуктов, лишенных витаминов в процессе их производства (хлеб тонкого помола, сахар и др.); потери витаминов при длительном и нерациональном хранении и кулинарной обработке продуктов; гиподинамия, сопряженная со значительным уменьшением потребности детей в энергии и соответствующим снижением общего количества пищи и, одновременно, количества поступающих с ней витаминов (6,8).

Хотя субнормальная обеспеченность витаминами не сопровождается выраженными клиническими нарушениями, она значительно снижает устойчивость детей к действию инфекционных и токсических факторов; физическую и умственную работоспособность; замедляет сроки выздоровления больных детей с различной патологией, в том числе детей с тяжелыми травмами, ожогами, послеоперационных больных, способствует обострению хронических заболеваний верхних дыхательных путей желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы. Вместе с тем субнормальная обеспеченность витаминами может сопровождаться и появлением отдельных клинических микросимптомов, например, раздражительностью, головной болью при недостаточности тиамина, аскорбиновой кислоты, пиридоксина и др., кровоточивостью десен при недостаточности витамина С, сухостью кожи при недостаточности витаминов А и B₂ и др.

Профилактика витаминной недостаточности должна быть направлена на обеспечение полного соответствия между потребностями детей в витаминах и их поступлением с пищей.

При этом следует иметь в виду, что весь необходимый для человека набор витаминов может поступать в организм только при условии использования в питании всех групп продуктов, тогда как одностороннее питание тем или иным продуктом или группой продуктов даже с очень высокой пищевой ценностью не может обеспечить поступление в организм всего спектра витаминов. В частности, необходимо указать на ошибочность распространенных и среди населения, и среди медицинских работников, в том числе педиатров, представлений о том, что основным источником витаминов в питании служат свежие овощи и фрукты. Эта группа продуктов действительно служит важнейшим (и практически единственным) источником витаминов С и Р и вносит существенный вклад в обеспечение человека фолиевой кислотой и b-каротином, тогда как их роль в удовлетворении потребностей детей в тиамине, рибофлавине, ниацине - невелика, а вклад в обеспечение потребности в витаминах B₁₂, Е и D практически отсутствует, поскольку овощи и фрукты не содержат этих витаминов. В то же время мясо и мясные продукты являются исключительно важным источником витамина B₁₂ и вносят немалый вклад в обеспечение человека витаминами B₁, B₂, B₆. Молоко и молочные продукты поставляют в организм витамины А и B₂, злаковые - витамины B₁, B₂, B₆, РР, Е; растительные жиры - витамины Е, животные жиры - витамины А и D и т.д. (5,6)

В связи с этим при построении пищевых рационов необходимо стремиться к их максимальному разнообразию и включать в их состав все группы продуктов.

Особенности быта и питания детей в современных условиях не позволяют, однако, как было уже отмечено, полностью удовлетворить их потребности во всех основных витаминах только за счет пищевого рациона. В связи с этим необходимо дополнительное снабжение детей витаминами. Оно может быть обеспечено за счет: а) использования в питании продуктов специально обогащенных витаминами (в частности, муки, обогащенной витаминами B₁, B₂, РР; молока и кефира, обогащенных витамином С и др.); б) С-витаминизации детей в дошкольных и школьных учреждениях (больницах, санаториях, санаториях-профилакториях и др.); в) индивидуального приема поливитаминных препаратов профилактического назначения.

Более современным подходом является, однако, витаминизация рационов детей не одним (хотя и наиболее дефицитным в питании) витамином С, а их комплексом. С этой целью можно использовать специальные витаминные премиксы, включающие все основные витамины. Этот премикс, так же как и витамин С, можно вносить в каши, третьи блюда и др.

Индивидуальную витаминизацию можно проводить также с помощью поливитаминных препаратов.

Однако, невозможность приема детьми раннего возраста (до 4-5 лет) неизмельченных поливитаминных таблеток и капсул требует использования у них жидких форм витаминных препаратов. Такими формами служат сиропы, изготовленные на основе сахаров, и водные растворы витаминов.

К числу таких препаратов относятся "Пиковит" (Словения), "Поливит Бэби" (США), "Доктор Тайсс Мультивитамол" (Германия), которые в течение нескольких лет присутствуют на российском рынке и используются в педиатрической практике, а также сравнительно недавно созданный в России отечественный препарат "Золотой шар" - (сироп с шиповником) и новый для России препарат "Алвитил" (Франция), выпускаемый хорошо известной в России фармацевтической фирмой "Солвей фарма". 4 указанных препарата ("Пиковит", "Доктор Тайсс", "Золотой шар" и "Алвитил") представляют из себя сиропы, а "Поливит Бэби" - водный раствор без сахара.

Сиропы рекомендуется принимать по 5-10 мл, а "Поливит Бэби" в дозе 1 мл в сутки. Все указанные препараты содержат 8 основных витаминов - А, D₃, С, B₁, B₂, B₆, B₁₂ и РР, а также витамин Е (кроме "Пиковита"). Все препараты, кроме "Поливит Бэби", включают также пантотеновую кислоту, а "Алвитил" и "Золотой шар" дополнены биотином.

Таблица 2. Содержание витаминов суточной дозировки жидких поливитаминных препаратов, зарегистрированных в России, (абсолютный уровень и степень удовлетворения физиологической потребности в витаминах детей 4-6 лет,%)

Витамины Ед. изм. Норма физио- логической потребности1 Пиковит Доктор Тайсс Мультивитамол абсолютное содержание степень удовлет- ворения,% абсолютное содержание степень удовлет- ворения,% A МЕ 1650 1800 109 18 1,1 B1 мг 0,9 2,0 222 0,4 44,4 В2 мг 1,0 2,0 200 0,5 50,0 В6 мг 1,3 1,2 93 0,5 38,4 B12 мкг 1,5 2,0 133 0,25 19,2 D3 МЕ 100 200 200 50 50 С мг 50 100 200 30 60 Е мг 7 3 42,8 РР мг 11 10 91 5 45,4 Пантотеновая к-та мг - 4 - 2,5 - Фолиевая к-та мг Биотин мг

Несмотря на сходный ингредиентный состав, препараты отличаются по количественному содержанию в них витаминов (таблица 2). Так, рекомендуемая суточная доза "Пиковита" (5 мл сиропа) содержит достаточно большие количества витаминов, равные (для витамина А) и превышающие (в 1,5-2 раза в случае витаминов B₁, B₂, и B₁₂) суточную дозу этих витаминов для детей 4-6 лет.

В то же время содержание витаминов B₁ и B₂ в рекомендуемых суточных дозах сиропа "Доктор Тайсс" (10 мл) и препарата "Поливит Бэби" (1 мл) составляет 45-60% от рекомендуемой суточной потребности детей 4-6 лет в этих витаминах, а в сиропе "Алвитил" (2,5 мл) - близко к величине этой потребности: содержание витамина С составляет 60-70% от рекомендуемой суточной нормы для детей 4-6 лет в первых двух препаратах и 35-60% - в "Алвитиле" и "Золотом шаре".

Особенно существенны различия в содержании в препаратах витамина А: оно очень низко в сиропе "Доктор Тайсс" (18 МЕ, что составляет 1% от рекомендуемой суточной потребности в этом витамине), но близко к рекомендуемой потребности в "Поливит Бэби" (1500 МЕ против рекомендуемых 1650 МЕ). Наиболее удачен уровень витамина А в "Золотом шаре" и "Алвитиле", где он составляет 660 и 750 МЕ/дозу, соответственно, что равно 40 и 45% от физиологической потребности детей, соответственно. Эти количества витамина А достаточны для профилактики его дефицита и, в то же время, не создают опасности передозировки витамина А и возникновения гипервитаминоза А, характеризующегося серьезными нарушениями жизнедеятельности и поражением ряда органов и систем.

Таким образом, вариации в содержании витаминов в жидких поливитаминных препаратах дают врачам и родителям возможность выбора наиболее оптимальных препаратов, в наибольшей степени соответствующих состоянию здоровья и питания ребенка.