Научно-исследовательский институт педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН.

Статья посвящена проблеме гиповитаминозов и возможностям их коррекции у детей и подростков с использованием немедикаментозного (диетотерапия) и медикаментозного подходов (использование поливитаминных препаратов) к профилактике и лечению витаминодефицитных состояний у пациентов педиатрического возраста. Представлены отечественные данные о распространенности некоторых видов дефицита витаминов среди детей России. В статье приводятся рекомендуемые нормы Российской Федерации по потреблению важнейших витаминов детьми и подростками.

Ключевые слова: витамины, витаминодефицит, поливитамины

Гиповитаминозы свойственны не только весеннему сезону, их распространенность среди детей различного возраста достаточно велика на протяжении всего года. В частности, к концу 20-го века практически во всех регионах России дефицит аскорбиновой кислоты среди детского населения достигал 70-100%, а у 60-80% детей обнаруживалась недостаточная обеспеченность такими важнейшими витаминами, как тиамин, рибофлавин, пиридоксин, ниацин и фолиевая кислота [1]. Кроме того, не менее 60% российских детей раннего возраста страдают витамин D-дефицитным рахитом [2]. Широкая распространенность витаминодефицитных состояний среди детей объясняется тем обстоятельством, что дефицит тех или иных витаминов характерен для растущего организма даже здорового ребенка, а среди контингента детей с расстройствами питания или страдающих острыми и хроническими заболеваниями, гиповитаминозы не только предсказуемы, но и вполне ожидаемы.

Не подлежит сомнению, что витаминодефициты влияют на состояние и функционирование всех без исключения органов и систем человеческого организма, а обеспеченность витаминами и витаминный статус - это важнейшие показатели психосоматического здоровья. Поэтому своевременное назначение витаминов детям в адекватной дозе (с учетом возраста и соматического состояния) в полной мере отражает тот "профилактический" подход, который характерен для отечественной школы педиатрии в целом.

Как известно, всего веществ, открытых 120 лет назад и именуемых "витаминами", насчитывается тринадцать. Эти незаменимые для организма человека органические вещества, не имеют питательной ценности (энергия с ними не поступает), но принимают активное участие в поддержании основных физиологических функций. За редким исключением витамины обычно не вырабатываются в организме, а поэтому должны поступать извне. Ни один из известных на сегодняшний день витаминов не в состоянии выполнять функции другого [3].

Водорастворимых витаминов значительно больше, чем жирорасторимых; среди первых тиамин (витамин В1), рибофлавин (витамин В2), ниацин (витамин В3, витамин РР), пантотеновая кислота (витамин В5), пиридоксин (витамин В6), цианокобаламин (витамин В12), фолиевая кислота (витамин Вс), аскорбиновая кислота (витамин С) и биотин (витамин Н). Жирорастворимых витаминов известно всего четыре: ретинол (витамин А), кальциферол (витамин D), токоферол (витамин Е), а также менадион (витамин К).

В целом потребность в витаминах у детей максимальна в периоды быстрого роста, после перенесения острых инфекций или хирургического вмешательства, а также при следовании необычным или значительно ограниченным диетам [3]. Потребность в витаминах у детей различных возрастных категорий имеет существенные различия, а кроме того, рекомендации ФАО/ВОЗ могут в значительной мере отличаться от рекомендаций, приводимых в таких странах, как, например, Великобритания, Франция, США, Австралия и т.д. [4]. Поэтому не лишним будет привести действующие в Российской Федерации рекомендации относительно потребности детей различного возраста в 10 основных витаминах (в сутки): см. таблицу 1 [5].

Для успешной профилактики и лечения гиповитаминозов и витаминдефицитных состояний существуют два пути: диетическая коррекция и назначение витаминных препаратов.

Единственным натуральным пищевым поливитамином является грудное молоко, в котором содержится ценный набор из многих эссенциальных витаминов (за исключением витамина D, содержание которого крайне незначительно). Тем не менее, его состав во многом определяется особенностями рациона питания лактирующей женщины, а также временем года. Длительное вскармливание грудным молоком не позволяет избежать у ребенка развития гиповитаминозов даже при соблюдении кормящими матерями полноценной сбалансированной диеты. Вскармливание детей первого года жизни современными адаптированными заменителями грудного молока также является адекватным источников основных витаминов при условии своевременного введения прикормов и дополнительных продуктов питания, но также не гарантирует отсутствие у детей дефицита витаминов. В любом случае (при грудном, искусственном или смешанном вскармливании), по достижении ребенком 4,5-5-месячного возраста ему необходим прикорм.

Теоретически возможность обеспечить ребенка всеми необходимыми витаминами за счет исключительно натуральных продуктов питания выглядит довольно привлекательной, но в реальности она мало достижима. Так, известно, что содержание витаминов в продуктах растительного происхождения зимой и весной значительно снижается. Поэтому для питания детей первых лет жизни в зимне-осенний и весенний сезон принято рекомендовать специализированные продукты промышленного производства (с конкретным содержанием основных пищевых веществ, включая витамины). В летне-осенний период, напротив, предпочтение отдается натуральным продуктам, являющимся источниками витаминов (свежим фруктам, овощам и ягодам, а также сокам из них и т.д.). Кроме того, необходимо обеспечить щадящую кулинарную обработку продуктов, позволяющую избегать "вымывания" витаминов вследствие длительного вымачивания, термической обработки и т.д. Нередко особенности параметров кулинарной обработки ("вымачивание" сырых овощей, продолжительность варки каш и овощей и пр.) продуктов, предназначенных для питания детей раннего возраста, ни в коей мере не способствуют сохранности витаминного компонента. Это обстоятельство является дополнительным доводом в пользу предпочтения продуктов детского питания промышленного выпуска.

Хотя ряд американских педиатров считает, что при соблюдении полноценной диеты детям не требуется дополнительное назначение витаминов, специалистами подсчитано, что в условиях Европы даже при самом сбалансированном и разнообразном рационе питания отмечается дефицит по большинству витаминов на 20-30% (причем это касается не только детей раннего, но и более старшего возраста, а также и взрослых).[6, 7].

Таким образом, диете принадлежит важная, но не определяющая роль в профилактике и лечении дефицита витаминов. В этом плане назначение детям собственно витаминов имеет гораздо большее значение. При этом необходимо помнить, что продолжительный прием жирорастворимых витаминов в больших количествах сопряжен с риском реализации их токсического воздействия на организм (гипервитаминозы). Хотя избыток водорастворимых витаминов обычно успешно экскретируется с мочой, известны случаи развития патологических состояний и при их передозировках [4]. Поэтому более предпочтительным считается продолжительный прием поливитаминных препаратов.

Ни один из продуктов питания (включая натуральные и искусственно обогащенные) не содержит всех витамино, необходимых для покрытия потребности человеческого организма в этих веществах.

Поливитаминные препараты применяются не только для профилактики и лечения гиповитаминозов, но и в комплексной терапии таких расстройств питания, как гипотрофия или паратрофия [8].

Для этой цели витамины выпускаются в виде сиропов, суспензий, таблеток, драже, жевательных таблеток, гелей, пастилок, растворимых порошков и т.д. В одном только "Справочнике Видаль: Лекарственные препараты в России" издания 2001 года насчитывается свыше 120 поливитаминных препаратов, около половины из которых, могут употреблять дети [9].

Помимо обеспечения детей основными витаминами в должном объеме, необходимо позаботиться, чтобы ежедневный рацион питания не только включал достаточное (по возрасту) количество макронутриентов и минеральных веществ, (кстати, некоторые из них могут вступать во взаимодействие с витаминами при поступлении в организм и способствовать/препятствовать их усвоению), но и самих витаминов. Использование специфических диет (например, при соблюдении частичного или полного вегетарианства, а также вследствие ограничений при пищевой аллергии или пищевой непереносимости и т.д.) нередко сопровождается развитием гиповитаминозов [3].

Особого внимания заслуживает проблема обеспечения эссенциальными витаминами подростков 14-18-и лет. Именно для этого возрастного периода характерны однообразное или не вполне полноценное питание, табакокурение (повышающее потребность в витамине С), злоупотребление продуктами с высоким содержанием углеводов или диетами для избавления от излишней массы тела, отсутствие сознательного отношения к собственному здоровью и т.д. [3, 10]. Несмотря на дискутабельность теории Лайнуса Полинга, есть данные о том, что регулярное потребление поливитаминных препаратов в пубертатном и препубертатном периодах позволяет избежать целого ряда хронических заболеваний, повысить сопротивляемость организма [6].

Хотя в сравнительно недавнем прошлом наиболее популярными считались поливитамины, в состав которых входили и минеральные вещества, в последние годы среди мировых производителей прослеживается тенденция к выпуску отдельных "витаминных" и "минеральных" препаратов, принимать которые предпочтительно в разное время дня. Эта тенденция сопряжена с вероятностью снижения эффективности утилизации некоторых витаминов при сочетании их с одновременным приемом минеральных веществ.

Среди поливитаминных препаратов внимания заслуживает "Алвитил". Препарат выпускается во Франции, производится компанией "Солвей Фарма", известной такими популярными среди педиатров лекарственными средствами, как "ИРС-19" и "Дюфалак". Каждый пятый француз, принимающий поливитамины, пользуется "Алвитилом". Препарат популярен и в таких странах как Великобритания, Италия, и Испания.

Состав "Алвитила" неоднократно модифицировался. Отличительная черта последнего варианта этого поливитамина - представленность всех 12-и необходимых для организма витаминов (за исключением витамина К) в количествах, соответствующих суточной потребности (при условии соблюдения правил приема) [11]. Препарат высоко эффективен в профилактике и лечении изолированных или сочетанных витаминодефицитов. "Алвитил" предназначается для длительного приема; в климато-географических условиях Средней полосы России (как и в большинстве стран Европы) рекомендуемая продолжительность использования препарата составляет от 1 до 2 месяцев курсовой длительности несколько раз в год.

В настоящее время "Алвитил" предлагается в форме таблеток и сиропа (с учетом вкусовых предпочтений детей различного возраста). Имеющиеся ограничения по его применению сводятся к возрастным ("Алвитил" не предназначен для детей до двух с половиной лет), и редким случаям непереносимости какого-либо из компонентов препарата. При назначении поливитаминного препарата детям в возрасте от 2,5 лет до 6 лет предлагается использовать "Алвитил" в сиропе (1/2-1 чайную ложку в день), 6-15-летним детям потребуется 1-2 чайных ложки в день. Форму сироп, возможно применять и взрослым (суточная доза варьирует от одной до трех чайных ложек). Начиная с 6-летнего возраста, детям можно назначать "Алвитил" в таблетках (покрытых оболочкой): для детей 6-15-летнего возраста суточная доза препарата составит 1-2 таблетки в день, а для взрослых - 1-3 таблетки в день.

• Полноценное и разнообразное питание - основа профилактики витаминодефицитных состояний у детей различного возраста (и взрослых).
• Использование обогащенных витаминами продуктов питания (промышленного выпуска) для детей раннего возраста позволяет компенсировать снижение содержания витаминов в овощах и фруктах в зимний сезон.
• Дополнительная витаминизация позволяет предотвращать гиповитаминозы в течение всего года.
• Использование поливитаминных препаратов рекомендуется как для профилактики, так и для лечения витаминодефицитных состояний.
• Назначение поливитаминных препаратов показано детям и подросткам с расстройствами питания, а также при целом ряде патологических состояний.
• Бесконтрольный прием витаминных препаратов чреват развитием гипервитаминозов, которые в ряде случаев не менее опасны для здоровья детей, чем гиповитаминозы.
• При назначении детям поливитaминных препаратов можно пользоваться исключительно "детскими" формами.

Литература

1. Руководство по лечебному питанию детей/Под ред. Ладодо К.С. - М: Медицина.- 2000.- 384 с.
2. Студеникин В.М. Витамин D-дефицитный рахит//Детский доктор.-2000.-№4.- С. 43-46.
3. Practical paediatric nutrition/Poskitt E.M.E. (ed.).- London-Wellington.- Butter-worths and Co. (Publ.) Ltd.- 1988.- 300 p.
4. Heinz Handbook of Nutrition/Yeung D.L. (ed.).- 8-th. Ed. - H.J. Heinz Co.- 1995.- 220 p.
5. Организация лечебного питания детей в стационарах/Под ред. Баранова А.А., Ладодо К.С. - Москва.- "Эвита-Проф".- 2001.- С.80-81.
6. Zigelman D. Vitamins. In "The Pocket Pediatrician".- Main Street Books/Doubleday.- New York-Auckland. - 1995.- P. 369-370.
7. Тутельян В.А. Витамины: 99 вопросов и ответов.- Москва.- 2000.- 47 с.
8. Строганова Л.А., Александрова Н.И. Хронические расстройства питания у детей раннего возраста.- Санкт-Петербург.- СПбМАПО.- 1996.- 62 с.
9. Справочник Видаль: Лекарственные препараты в России: Справочник.- М.: АстраФармСервис.- 2001.- 1536 с.
10. Циркин С.Ю. (ред.). Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста.- СПб.: Изд-во "Питер".- 1999.
11. Регистр лекарственных средств России "Энциклопедия лекарств".- 9-й вып.- ООО "РЛС-2002".- Москва.- 2001.- С. 77.